Константин Ронкин,
DMD, MICCMO, к.м.н., FIAPA, LVIF 1
Валентина Давыдова,
FICCMO 2
Мадина Хасиева,
FICCMO 1
1) Бостонский институт эстетической медицины
(Москва, Бостон)
2) Центр профилактической стоматологии
«Профидент» (Москва)
«Лучше не распознать десять симулянтов,
чем счесть симулянтом действительно
больного человека» (с)
Вознесенская Т. Г.
До сих пор лицевые боли представляют собой феномен, диагностика и лечение которого остаются весьма затруднительными, несмотря на довольно обширные знания. По данным различных авторов, боли в области лица встречаются у 60-65% больных стоматологического и у 20% пациентов неврологического профиля [1, 2, 3]. В структуре хронической боли прозопалгии (лицевые боли) составляют до 20-25% [4, 5] и имеют тенденцию к неуклонному росту [6]. Но это не отражает истинного состояния проблемы, поскольку за медицинской помощью обращается менее половины пациентов (46%), имеющих боли в области лица [7].
Являясь клинически разнородными состояниями, лицевые боли во многом объединяются характером функционирования механизмов ноцицепции. И если острая лицевая боль, как правило, является симптомом какого-либо заболевания, то хроническая становится самостоятельной «болью-болезнью», превращаясь в системное страдание [8, 9]. В клинической практике врача-стоматолога одной из наиболее сложных групп пациентов, являются пациенты с орофасциальной болью.
Введение
Наряду с различными синдромами и ДВНЧС, возможной причиной возникновения болевого синдрома в области лица и полости рта может быть шилоподъязычный синдром, или синдром Игла (Eagle’s syndrome) (ИС). Шилоподъязычный синдром, или синдром Eagle – это общепринятое название клинического симптомокомплекса, связанного с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости. Изменения, как правило, касаются структур шилоподъязычного комплекса, который образован шиловидным отростком височной кости, шилоподъязычной связкой и подъязычной костью [10].
Первое упоминание о шилоподъязычном синдроме относится к 1652-му году, когда итальянский хирург Pietro Marchetti первым описал клинические симптомы рецидивирующего респираторного дистресс-синдрома в сочетании с удлиненным шиловидным отростком.
Однако, как клинический синдром данное состояние было описано позже. Свое название синдром получил по имени американского оториноларинголога, работавшего в то время в Duke университете Watt W. Eagle, который в 1937 году описал первые кейсы этого состояния [12], а в конце 40-х – начале 50-х годов прошлого века доктор Eagle собрал данные о 200 пациентах, имевших клинические симптомы, обусловленные удлиненным шиловидным отростком и/или окостеневшей шилоподъязычной связкой. Eagle различал 2 формы синдрома: – Шилоподъязычный классический синдром, при котором пациент испытывает боль или дискомфорт в горле, боль может усиливаться при глотании и иррадиировать в ухо, язык, глотку. Пациенты могут жаловаться на головные боли и ощущение инородного тела в горле, дисфагию. Основная гипотеза, объясняющая возникновение симптомов связана с раздражением удлиненным шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных (тройничного, лицевого, язычно-глоточного и блуждающего нервов), сосудистых и мышечных структур [13]. – Шиловидно-каротидный синдром («синдром сонной артерии») связан с механическим раздражением внутренней сонной артерии удлиненным шиловидным отростком. Это может послужить причиной острых нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак и инфарктов мозга, которые проявляются головокружениями, головной болью, обмороками и приходящей потерей зрения. Характерным является возникновение или усиление описанной симптоматики при поворотах головы в результате компрессии сонной артерии.
Eagle синдром является редким заболеванием. Тем не менее, при лечении сложных пациентов с комплексными кранио-мандибулярно-цервикальными проблемами, стоматолог должен оценивать состояние различных анатомических структур, в частности шиловидного отростка, путем клинического и рентгенологического обследования.
Этиология
В настоящее время нет единого мнения о причинах возникновения данного синдрома. Все этиологические теории можно разделить на три группы: теория реактивной гиперплазии, теория реактивной метаплазии и теория анатомической вариабельности. [12] Сам доктор Eagle предполагал, что в результате травмы, вызванной, например, тонзилэктомией или локального хронического воспалительного процесса тканей вокруг шиловидного отростка и самого отростка, возникает остеит и периостит шиловидного отростка, а также тендинит шилоподъязычной связки и как результат – реактивная оссификация связки и костная гиперплазия отростка. Эти изменения возникают через 2-12 месяцев после травмы [12]. Это же положение подтверждает работа доктора Camarda et al. (1989). По его мнению ИС обычно развивается после травмы шеи или оперативного вмешательства (тонзилэктомии), тогда как синдром шиловидно-подъязычного комплекса связан с удлинением шиловидного отростка за счет окостенения шиловидно-подъязычной связки. К теориям реактивной метаплазии относится гипотеза, предложенная доктором Lentini в 1975 году о том, что остаточные элементы Reichert хряща (хрящ Рейхерта) в результате перенесенной травмы или стресса могут подвергнуться костной метаплазии [14]. С эмбриологической точки зрения шиловидный отросток, шилоподъязычная связка, малый рог и верхняя часть тела подъязычной кости развиваются из Reichert хряща, который в свою очередь происходит из второй жаберной дуги. [7] В процессе развития в области описанных структур могут наблюдаться остаточные мезенхимальные элементы хряща, которые в дальнейшем могут подвергнуться метаплазии. Шиловидный отросток начинает кальцифицироваться с конца беременности и продолжается до восьмилетнего возраста. [12] Несколько исследований указывает на взаимосвязь наличия костного мостика (аномалия Киммерли) и ИС. Одно из исследований было проведено на 542 объектах с использованием КЛКТ [14,15]. Нормальный процесс старения также рассматривается как возможный механизм возникновения симптоматики ИС. С возрастом теряется эластичность тканей, возникают различные дегенеративные и воспалительные изменения в шилоподъязычной связке в месте ее прикрепления к шиловидному отростку, что может вызвать боль, похожую на боль при ИС. Такое состояние называют ложным Eagle синдромом [17,18]. В некоторых случаях Eagle синдром невозможно связать с какими-либо этиологическими причинами. Подобные случаи авторы объясняют теорией анатомической вариабельности. В патогенезе шилоподъязычного синдрома большое значение имеет патологическое отклонение отростка в задне-медиальном направлении, нередко в сочетании с его удлинением и искривлением. Это приводит к давлению на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. При этом значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления [19].
Эпидемиология
Согласно описанию, сделанному Eagle, нормальная длина шиловидного отростка не должна превышать 2,5 см. Удлиненный шиловидный отросток встречается в 4% случаев, однако симптомы встречаются только у 4% из них, т.е. ИС встречается у 0,16% всей популяции. Наиболее часто ИС встречается у людей старше 30 лет, в три раза чаще у женщин, чем у мужчин [20, 21]. Чаще удлиненный отросток бывает двусторонним, но если присутствуют симптомы, то они возникают с одной стороны [22, 23].
Диагностика
Поскольку симптоматика ИС вариабельна и не специфична, пациенты часто обращаются к различным специалистам: отоларингологам, стоматологам, ЧЛХ, неврологам, психотерапевтам [24]. Однако, в большинстве случаев, особенно в прошлом, пациентам не ставился правильный диагноз, а лечение сводилось к назначению аналгетиков. Различные варианты течения в сочетании с низкой частотой встречаемости ведут к гиподиагностике врачами-стоматологами данного заболевания, зачастую оно остается не диагностированным. Благодаря внедрению 3D рентгенографии в широкую стоматологическую практику, врачи получили возможность детальной визуализации анатомических структур, что безусловно способствует более точной диагностике различных состояний в кранио-цервикально-мандибулярной области, в частности, Eagle синдрома. Диагностика ИС базируется на использовании четырех параметров:
– Клиническая картина,
– Пальпация шиловидного отростка
– Рентгенографическое обследование (КЛКТ, ОПГ),
– Диагностическая лидокаиновая блокада.
Клиническая картина
Шилоподъязычный синдром — заболевание, причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирующей в корень языка, глотку, ухо; дисфагией; симптомами дисциркуляторных нарушений кровообращения головного мозга. Клиническая картина шиловидно-глоточного подвида синдрома Игла включает ощущение присутствия инородного тела в горле, дисфагию, а также болезненные ощущения в области лица и шеи, головные боли. Шиловидно-каротидный синдром («синдром сонной артерии») является причиной острых нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак и инфарктов мозга, которые проявляются головокружениями, головной болью, обмороками и приходящей потерей зрения. Симптоматика, с которой обращаются пациенты, страдающие ИС, не специфична и часто встречается при других состояниях и заболеваниях:
Головные боли – могут встречаться при ДВНЧС, гормональном дисбалансе, аллергиях, влияющих на дыхание, обструктивном апноэ сна (ОАС). Головные боли могут быть связаны с хроническим напряжением мышц; у пациента могут наблюдаться мигрени, кластерные головные боли, атипичные лицевые боли.
Лицевые боли – также встречаются при ДВНЧС, невралгиях, поражающих тройничный, язычно-глоточный и верхнего гортанного нервы, патологии крыловидно-палатинного ганглия, заболеваниях слюнных желез, миофасциальном болевом синдроме.
Боли в шее – возникают при дегенеративных нарушениях дисков, хронической рефлюксной болезни, компенсаторном нарушении осанки, в частности при переднем положении головы.
Симптомы, связанные с заболевания органов уха, горла и носа – хронический тонзиллит, отит, мастоидит, спазм мышц гортани, трещина и перелом подъязычной кости. Симптомы, связанные с прочими патологиями – психосоматическими расстройствами, инородным телом, воспалительными или опухолевыми состояниями, цервикальный артрит, воспаление височной артерии. Такая неспецифичность симптомов заставляет клинициста проводить детальную дифференциальную диагностику со всеми вышеперечисленными состояниями и заболеваниями. Особенно это важно, когда не представляется возможным определить причину перечисленных пациентом симптомов. В частности, при осмотре стоматологических пациентов, особенно пациентов с ДВНЧС и ОСА, необходимо помнить о ИС [12].


Пальпация шиловидного отростка
Пальпация шиловидного отростка была предложена доктором Eagle в качестве диагностического индикатора. Болезненность, вызванная пальпацией, может сразу указывать на наличие удлиненного шиловидного отростка. Однако, к настоящему времени не проведены исследования, доказывающие специфичность и чувствительность этого теста. Согласно проведенному ревю литературы, пальпаторно можно определить шиловидный отросток, если его длина достигла 7,5 см [12].

Рентгенографическое обследование (КЛКТ, ОПГ)
Подтверждение наличия ИС всегда проводится на основании рентгенологического обследования. Конусно-лучевая компьютерная томография и ортопантомография являются наиболее часто используемыми методами рентгенологической диагностики. ОПГ имеет преимущества наиболее распространенного в стоматологии, легко интерпретируемого и дешевого метода. На таком снимке можно без помех видеть весь шиловидный отросток, оценить его наклон и размер. Шиловидный отросток считается удлиненным, если его длина на ОПГ больше 1/3 длины ветви нижней челюсти. Компьютерная томография позволяет оценить наклон, длину и морфологическую форму отростка в трехмерном изображении [25]. При подозрении на васкулярную форму синдрома с компрессией сонной артерии используется ангиографическая томография.
Диагностическая лидокаиновая блокада
Инфильтрационная анестезия в области тонзиллярной ямки с использованием 1мл 2% лидокаина может быть использована в качестве диагностического теста для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Если при проведении анестезии болевые симптомы проходят, то тест считается положительным, что указывает на наличие у пациента ИС [12].
Таким образом, диагностика Eagle синдрома базируется на подробном сборе анамнеза, клиническом осмотре и рентгенологическом обследовании. Головная боль, боль в области лица и шеи, иррадиирующая в ухо и горло, могут вызываться различными причинами, такими как опухолевые заболевания верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей, невралгиями и дисфункцией ВНЧС. Эти состояния должны быть диагностированы или исключены в первую очередь, прежде чем рассматривать наличие Eagle синдрома.
В этой связи, представленный в статье клинический случай, служит наглядной иллюстрацией лечебно-диагностического процесса и физиологического нейромышечного подхода, использованного при лечении пациента с ночным апноэ и болевой дисфункцией ВНЧС, осложненной шилоподъязычным синдромом.
Клинический случай
Пациент В., 54 г. обратился в клинику в августе 2020 г.
Основная жалоба — Наличие болей в области мышц головы и шеи, а также всей боковой поверхности тела, включая плечо, руку и ногу с правой стороны. Болевая иррадиация в области лица идёт по ходу веток тройничного нерва. Наличие предвестников боли отрицает. Характер боли – ноющая, тягучая. При обострении симптоматики сопровождается панической атакой. Также пациент отмечает постоянные боли в области ВНЧС с правой стороны тянущего характера. Постоянное ощущение комка в горле и «скапливания» слизи, которую он регулярно пытается отхаркивать.

История заболевания
Данное состояние, с различным уровнем выраженности болевой симптоматики, беспокоит пациента примерно с 20-летнего возраста. В течение многих лет, периодически наблюдался и проходил лечение у разных специалистов в области традиционной и нетрадиционной медицины – от иглоукалывания в центре китайской медицины до консультации и удаления третьих моляров у челюстно-лицевого хирурга. Постоянного положительного эффекта от лечения невролога и других специалистов пациент не наблюдал. Постепенно ощущал ухудшение болевой симптоматики, что приводило к снижению качества жизни и ухудшению общего состояния. После удаления зуба 4.8 вся болевая симптоматика усилилась. В связи с наличием остатков фрагмента корней зуба 4.8 в проекции нижнечелюстного нерва был направлен к врачу-неврологу на консультацию с подозрением на невралгию тройничного нерва. На данный момент состояние беспокоит в меньшей степени, т.к. была проведена ботулотоксин терапия врачом-неврологом в проекции триггерных зон задней поверхности шеи и спины. После инъекций пациент может в полном объёме совершать повороты и наклоны головы. Врачом-неврологом подобрано медикаментозное лечение препаратом Клоназепам (1-2 табл.). По рекомендации лечащего врача-невролога прошёл осмотр и консультацию у врача кардиолога-сомнолога, который диагностировал тяжёлую степень ночного апноэ. Пациенту было назначено использование аппарата CPAP, который он использует на протяжении последних двух лет.
Клинический осмотр
Внешний осмотр выявил нарушение общей осанки и переднее положение головы, асимметрию лица (рис. 1). Высота нижней трети лица снижена. Подбородочная и носогубные складки выражены. Открывание рта свободное, в полном объёме. При открывании рта незначительная девиация нижней челюсти вправо. Пальпация челюстно-лицевой области выявила наличие резкой болезненности в области триггерных зон мышц шеи и головы по шкале от 0 до 4.
– m. masseter right +3,
– m. pterygaideus lateralis right +2,
– m. temporalis right +2,
– m. sternoclainomastoideus right +2,
– m. stylohyoideum right +3 / left +1,
– заднее синовиальное пространство ВНЧС right +2 / left +1.
Внутриротовой осмотр
Внутриротовой осмотр (рис. 2-3) выявил: отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Глубина преддверия рта уменьшена. Уздечка верхней и нижней губы укорочена. Наличие вестибулярных и лингвальных торусов. Дистальное положение нижней челюсти. Деформация плоскости Spee в боковых отделах. Повышенная стираемость зубов, сколы бугров и режущих краев зубов, трещины эмали, клиновидные дефекты зубов. Множественные рецессии десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Класс по Малампати – IV. Ширина центрального резца 1.1 – 8.3 мм. Вертикальный индекс Шимбачи между зубами 1.1/3.1 – 15,26 мм. Вертикальный LVI индекс между зубами 1.1/3.1 – 17.3 мм.




Рентгенологическое обследование
На срезах КЛКТ черепа в естественной окклюзии, выявлено значительное сужение дыхательных путей до 3.61 мм в проекции С3, что подтверждает сужение дыхательных путей (рис. 4). Наличие асимметрии костей лицевого скелета. В закрытом положении суставное пространство ВНЧС с правой стороны сужено спереди (рис. 5). Кондилярная головка ВНЧС с правой стороны изогнутой формы и несколько увеличенных размеров, кортикальная пластинка тонкая, ровная. Суставная головка мыщелка нижней челюсти смещена кпереди, визуализируется наличие экзостозов и заострения. Нижнечелюстная ямка височной кости имеет угловатую форму. Кортикальная пластинка тонкая, непрерывная. В закрытом положении суставное пространство в ВНЧС с левой стороны несколько сужено сзади, суставные поверхности конгруэнтны. Уплощение и истончение кондилярной головки ВНЧС с левой стороны с дистальным смещением мыщелка и наличием заострения (рис. 6). Визуализируются костные экзостозы. Деформация / сглаживание окклюзионных поверхностей и уменьшение объема коронковых частей зубов 1.1-2.7, 3.1-4.7 (патологическая стираемость).
При анализе шейного отдела позвоночника отмечается отклонение вертикальной оси в сторону, ротация отростков шейных позвонков С1, С2, С3.
Шиловидный отросток: удлинённый шиловидный отросток с правой стороны – 3.90 мм, с левой стороны – 2.69 мм (рис. 7-8).
На срезах МРТ выявлены признаки парциальной дислокации суставного диска с полной репозицией в обоих ВНЧС. Гипермобильность мыщелков до состояния переднего подвывиха в обоих ВНЧС (рис. 9-10). Дегенеративные изменения суставных дисков в обоих ВНЧС. Имеются участки изменённого МР-сигнала в проекции сосцевидных ячеек левой височной кости.
Для получения более подробной диагностической информации, а также с целью планирования комплексного плана реабилитации пациента, была проведена биометрическая диагностика с помощью К-7 (Myotronics, США): поверхностная электромиография, компьютерная кинезиография, сонография ВНЧС.
Первичная электромиография в состоянии положения покоя пациента
Данная запись необработанных сигналов ЭМГ наглядно отображает мышечную активность передних пучков височных мышц (RTA/LTA), собственно жевательных (RMM/LMM), грудино-ключично-сосцевидных (RCG/LCG ) и двубрюшных мышц (RDA/LDA) в состоянии физиологического покоя (рис. 11). Как показано на рисунке, в левой колонке, в положении покоя (Rest) височные (RTA/LTA), грудино-ключично-сосцевидные (RCG) и двубрюшные (RDA) мышцы находятся в выраженном гипертонусе.
Как показано на рис. 12, в правой колонке, резкое увеличение амплитуды височных мышц с правой стороны (RTA/LTA) и левой собственно жевательной мышцы (LMM) при легком смыкании на боковые зубы (Light CO) говорит о несостоятельной окклюзии, также может свидетельствовать о вынужденном дистальном положении нижней челюсти и о снижении высоты привычной окклюзии.
Запись скорости открывания и закрывания рта выявила патологию в виде снижения скорости открывания и закрывания рта, по траектории движения челюсти и вектору скорости – максимальная скорость 447 мм/с при открывании и 445 мм/с при закрывании. Незначительное уменьшение скорости при открывании и значительное при закрывании рта может свидетельствовать о наличии реципрокного щелчка в ВНЧС. Это изменение скорости соотносится с перекрестом на уровне средней и нижней трети траектории открывания / закрывания рта, что может быть связано с ротацией шейных позвонков на уровне CII, CIII и CIV. Имеется смещение вправо траектории движения челюсти во фронтальной плоскости, что может быть также вызвано правосторонней дислокацией диска в ВНЧС (рис. 13). Объем движений нижней челюсти ограничен в вертикальной и трансверзальной плоскостях, амплитуда открывания 36.0 мм, движения челюсти вправо и влево не симметричны – 5.4 и 8.9 мм соответственно (рис. 14).
Для определения нейромышечной позиции нижней челюсти была проведена процедура чрезкожной ультранизкочастотной электронейростимуляции (TENS) V, VII и XI пар черепно-мозговых нервов в течение 60 минут аппаратом J-5 (Myotronics). После этого определена физиологическая траектория движения нижней челюсти и оптимальное положение нижней челюсти в окклюзии. Были изготовлены два регистрата прикуса на нейромышечной траектории с разными значениями по вертикали. Основная цель регистрации прикуса заключалась в нахождении такого положения нижней челюсти, которое может обеспечить максимальную декомпрессию суставов с возможной репозицией суставного диска, что могло бы привести к увеличению амплитуды движения нижней челюсти (рис. 15). С целью дальнейшего лечения пациента был выбран регистрат №2 для изготовления съемного окклюзионного ортотика.






На рис. 16 наглядно продемонстрирована разница состояния мышечной активности височных и жевательных мышц при накусывании на свои зубы и на выбранный регистрат прикуса №2. При легком накусывании на регистрат №2 височные мышцы имели наиболее оптимальное значение ЭМГ
Исходя из полученных данных, был поставлен диагноз по МКБ-10.
Предварительный диагноз
– Синдром (болевой) дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ДВНЧС) К 07.60,
– Миофасциальный болевой синдром лица М79.1,
– Гипертонус мышечный мышц ЧЛО G24.8.0,
– Торус нижней челюсти / верхней челюсти / Нарушения развития челюстей К10.0,
– Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования черепа и головы. Шилоподъязычный синдром. R93.0,
– Сужение дыхательных путей,
– Обструктивное апноэ сна, тяжелая форма.
Ход лечения
На первом этапе лечения определено оптимальное положение нижней челюсти, при котором пациент ощущает комфорт. После проведения биометрической диагностики и регистрации нейромышечного положения нижней челюсти был изготовлен съемный лечебно-диагностический ортотик на зубной ряд нижней челюсти.
После проведения сеанса постуральной коррекции и стабилизации постуры врачом-остеопатом, пациенту сразу было проведено наложение съёмного окклюзионного ортотика в полость рта (рис. 16). Далее была проведена проверка и коррекция окклюзионных контактов под контролем ТЭНС. В этот же день после начала лечения с применением окклюзионного ортотика, пациенту назначена миофункциональная гимнастика. Проведён инструктаж с выдачей письменных рекомендаций.
Пациент с периодичностью 1 раз в 3-4 недели приходил на приём с целью проведения коррекции окклюзионного ортотика. В целях комплексной реабилитации пациента параллельно проводилась работа смежных специалистов.
Со слов пациента, после визита начала использования съёмного окклюзионного ортотика в течении 1,5 недель отмечал улучшение общего состояния. Снизились частота и интенсивность болей. Однако, постепенно вся болевая симптоматика начала возвращаться к исходным показателям. На тот момент мышечная боль локализовалась в подлопаточной области справа.
Второй визит на коррекцию конструкции: сохраняется боль в подзатылочной области и по ходу 2 и 3 ветви тройничного нерва в «глубине мышц», но в меньшей степени. Ощущение комка в горле сменилось ощущением скопления слизи, данное чувство присутствует с утра, после ночного сна. Продолжает спать с аппаратом CPAP. Сеанс лечения у остеопата не проходил, так как не было времени.
При пальпации выявлено:
– Сохраняется напряжение m. digastricus R/L,
– Сохраняется напряжение в подлопаточной области, но наблюдается положительная динамика,
– Онемение кончиков пальцев только с правой стороны,
– Снижена доза приёма препарата Клонезепам (принимает 0,5 табл. вместо 1 целой; принимает 1 раз в 2 недели),
– Инфантильный тип глотания сохраняется.
Третий визит: жалобы те же. Сохраняется боль по ходу II и III ветви тройничного нерва в «глубине мышц», но в меньшей степени. Интенсивность головных болей уменьшилась, за прошедший период был 1 случай. К ощущению скопления слизи в горле периодически добавляется сухость в горле по утрам, данное чувство присутствует с утра после ночного сна. Продолжает спать с аппаратом CPAP. Накануне прошел сеанс лечения у остеопата, также прошёл первичную консультацию у врача-эндокринолога.
На данный момент принимает следующие препараты, прописанные неврологом: келтикан в табл., ксефокам в/м, L-лизина эсцитат в/в, мильгамма в/м, Омега 3, витамин Д, кардиомагнил.
Отмечает улучшение состояния мышц. Ортотик носит постоянно, не снимает при приёме пищи.
При пальпации выявлено напряжение m. digastricus R/L
– Онемение кончиков пальцев теперь только с левой стороны,
– Полностью перестал принимать препарат Клонезепам,
– Инфантильный тип глотания сохраняется.
Четвертый визит:
– Фоновая, невыраженная боль в области 2 и 3 ветви тройничного нерва в «глубине мышц» с правой стороны,
– Периодическое онемение среднего и безымянного пальцев левой руки (со слов лечащего невролога, возможна патология в локтевом суставе),
– Сохраняется слабый храп во время сна на спине. Качество и глубина сна стали намного лучше. Отсутствует сонливость в течение дня. Легче засыпает и просыпается.
Пациент не использует CPAP на протяжении 3 месяцев. Перестал использовать CPAP самовольно, без рекомендаций. Пациент был направлен к сомнологу для решения вопроса о дальнейшем использовании аппарата CPAP.



Данные объективного осмотра
При пальпации девиация незначительная, патологические звуки в ВНЧС отсутствуют.
Наличие суперконтактов на окклюзионном ортотике не выявлено.
После периода стабилизации положения прикуса и устранения суставного компонента болевой симптоматики, была проведена повторная биометрическая диагностика с помощью К-7 – поверхностная электромиография, компьютерная кинезиография.
Спустя четыре месяца лечения с использованием нейромышечного ортотика у пациента улучшились все симптомы, связанные с ДВНЧС и ночным апноэ, но осталось ощущение кома в горле и фоновая, невыраженная боль в области 2 и 3 ветви тройничного нерва в «глубине мышц» с правой стороны.
В подавляющем большинстве случаев шилоподъязычный синдром протекает бессимптомно, поэтому изначально принималось решение по лечению ДВНЧС. И только после сохранения некоторых симптомов после проведенного лечения мы рекомендовали консультацию челюстно-лицевого хирурга с целью выбора тактики лечения шилоподъязычного синдрома.
Пациент провел осмотр в поликлинике при администрации президента РФ у врача-рентгенолога, который не подтвердил наличие Eagle синдрома.
Нами было рекомендована консультация ЧЛХ Давида Назаряна, специализирующегося на лечении данного синдрома, который подтвердил диагноз Eagle синдрома и провел хирургическое лечение.
Пятый визит. Пациент после хирургического вмешательства (операция по удалению оссифицированной связки шиловидного отростка) – рис. 17-18.
Пациент отмечал положительную динамику общего состояния:
– Улучшилось качество жизни,
– Нет болевой симптоматики,
– Эпизоды ночного храпа бывают редко (1-2 раза в течение месяца),
– Улучшилось качество сна, чувствует себя более энергичным,
– Перестал принимать какие-либо медикаментозные препараты, кроме витаминов,
– Существенно снизился вес, ушла отёчность и пастозность.
При пальпации:
– Патологические звуки в ВНЧС отсутствуют,
– Открывание рта медленное, в полном объёме (боится что-то сместить, пока без ортотика).
Проведена повторная биометрическая диагностика с помощью К-7 – поверхностная электромиография, компьютерная кинезиография. ЭМГ подтвердила корректную работу мышц без наличия гипертонуса (рис. 19); на контрольной компьютерной гнатографии совпадение привычной и нейромышечной траектории нижней челюсти (рис. 20).
Пациенту рекомендовано дальнейшее рациональное протезирование в физиологической высоте прикуса для восстановления анатомии зубных рядов. На данный момент от дальнейшего протезирования пациент отказался, выбрав долгосрочное ношение съемного окклюзионного ортотика.


Заключение
Лечение пациентов с орофасциальной болью, осложненной ДВНЧС, ночным апноэ, патологической стираемостью и шилоподъязычным синдромом, является одним из сложных случаев в практике врача-стоматолога. Для постановки правильного диагноза необходимо более полное обследование пациента, включающее в себя детальный анализ жалоб, объективный клинический осмотр, пальпацию и рентгенологические исследования, привлечение врачей смежных специальностей, что позволяет поставить правильный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.
Eagle синдром является редким заболеванием, и стоматологи далеко не каждый день встречаются с пациентами, имеющими его симптомы. Тем не менее, при лечении сложных пациентов с комплексными краниомандибулярно-цервикальными проблемами, стоматолог должен оценивать состояние различных анатомических структур, в частности шиловидного отростка, путем клинического и рентгенологического обследования. Анамнез и проведение диагностических инъекций могут играть важную роль в дифференциальной диагностике Eagle синдрома.


Литература
Карлов В.А., Савицкая О.Н. Проблема лицевой боли: классификация и терминология. // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1990. – №4. – С. 3-9.
Лившиц Л.Я. Противоболевой центр: обоснование, анализ деятельности, перспективы. // Сб.научн.тр. Актуальные вопросы клиники и лечения болевых синдромов. – Саратов. – 1989. – С. 3-9.
Lavelle E.D., Lavelle W., Smith H.S. Myofascial trigger points // Med. Clin. North. Am. 2007. – Vol. 91. – P. 229-239
Грачёв Ю.В. Диагностика лицевых болей (прозопалгий). // Боль.–2006. – № 1 (10). – С. 2-10.
Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов. // Боль. – 2006. – № 4 (13). – С. 2-7.,
Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А. Нейробион в комплексном лечении нейропатических болевых синдромов при заболеваниях периферической нервной системы. // Therapia. – 2009. – № 8. – С. 12-15
Ozkan F., Ozkan N.C., ErkorkmazuU. Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain // ARI . – 2011. – Vol. 23. – P.119–125.
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. // Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. – Моква: «ГОЭТАР-медиа». – 2010. – 964 с,
Шаров М.Н., Фищенко О.Н., Максимова М.Ю., Шестель Е.А. Место лицевых болей в структуре неврологических заболеваний: изыскание новых терапевтических возможностей. // Леч. Врач. – 2012. – №10. – С. 75-79
Krennmair G., Piehslinger E. Variants of ossification in the stylohyoid chain // Cranio. – 2003. – №21. – Р. 31–37
Ронкин К.З.: «Шилоподъязычный синдром: редкий клинический случай с выраженной симптоматикой.» Dental Market # 3, 2016.с.33-35
Piagkou M., Anagnostopoulou S., Kouladouros K., Piagkos G. Eagle’s syndrome: A review of the literature. Clin. Anat. 2009;22:545–558. doi: 10.1002/ca.20804.
Mann A., Kujath S., Friedell M.L., Hardouin S., Wood C., Carter R., Stark K. Eagle Syndrome Presenting after Blunt Trauma. Ann. Vasc. Surg. 2017;40:295.e5–295.e8. doi: 10.1016/j.avsg.2016.07.077.
Bokhari MR, Graham C, Mohseni M. Eagle Syndrome. 2021 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan
Omami G. Retromandibular Pain Associated With Eagle Syndrome. Headache. 2019 Jun; 59 (6): 915-916.
Zammit M, Chircop C, Attard V, D’Anastasi M. Eagle’s syndrome: a piercing matter. BMJ Case Rep. 2018 Nov 28;11(1)
Sullivan T, Rosenblum J. Eagle syndrome: Transient ischemic attack and subsequent carotid dissection. Ear Nose Throat J. 2018 Oct-Nov;97(10-11):342-344.
Caylakli F. Important factor for pain relief in patients with eagle syndrome: Excision technique of styloid process. Am J Otolaryngol. 2019 Mar — Apr;40(2):337.
Prasad K. C., Kamath M. P., Reddy K. J., Raju K., Agarwal S. Elongated styloid process (Eagle’s syndrome): a clinical study // J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – №60.
Péus D, Kollias SS, Huber AM, Huber GF. Recurrent unilateral peripheral facial palsy in a patient with an enlarged styloid process. Head Neck. 2019 Mar;41(3):E34-E37.
Montevecchi F, Caranti A, Cammaroto G, Meccariello G, Vicini C. Transoral Robotic Surgery (TORS) for Bilateral Eagle Syndrome. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2019.
Jewett J., Moriarity R. Eagle syndrome: An incidental finding in a trauma patient: A case report. J. Emerg. Med. 2014;46:e9–e12. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.08.078.
Sowmya G.V., Singh M.P., Manjunatha B.S., Nahar P., Astekar M. A case of unilateral atypical orofacial pain with Eagle’s syndrome. J. Cancer Res. Ther. 2016;12:1323.
Shaifulizan A.R., Jaswinder S., Rubinderan M., Mohammad K.A. The Development of Eagle’s Syndrome after Neck Trauma. Contemp. Clin. Dent. 2018;9:319–322.
Saccomanno S., Greco F., De Corso E., Lucidi D., Deli R., D’Addona A., Paludetti G. Eagle’s Syndrome, from clinical presentation to diagnosis and surgical treatment: A case report. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2018;38:166–169. doi: 10.14639/0392-100X-1479.



Функциональная диагностика в нашей стоматологической клинике выполняется на высочайшем уровне при помощи самого современного и передового оборудования.
После получения результатов, врач подбирает наиболее оптимальное лечение для конкретного случая и определяет конечную стоимость услуг дальнейшего лечения.
Отзывы о клинике «Профидент»
После завершения лечения, мы просим наших пациентов написать свое мнение в интернете или в нашей книге отзывов. Некоторые пациенты не против даже записать видео. Вы можете прочитать, что пишут люди о нас. Здесь буду появляться новые отзывы на Яндекс.Картах, а по кнопке ниже вы найдете все остальное.
Почему нас выбирают
Более 20 лет лечим зубы и сохраняем улыбки, работая на результат
Даем гарантии до 10 лет и честно их выполняем
Диагностика и все стоматологические услуги — в одной клинике
Используем стоматологическое оборудование и материалы последнего поколения
Заботимся, чтобы лечение зубов проходило безопасно и без стресса