Валентина Давыдова,
FICCMO, врач-стоматолог-ортопед первой категории,
руководитель и главный врач Центра профилактической
стоматологии «Профидент» (Москва)
Мадина Хасиева,
FICCMO, врач-стоматолог-ортопед,
Бостонский Институт Эстетической Медицины (Москва),
Центр профилактической стоматологии «Профидент» (Москва)
Судите о своём здоровье по тому,
как вы радуетесь утру и весне.
Генри Дэвид Торо
Исходя из профессионального опыта авторов статьи, с большой долей уверенности можно говорить о том, что болевая дисфунк —
ция ВНЧС влияет на психоэмоциональное состояние пациента и может вызывать у него депрессивное состояние. Про ве дение
лечения ДВНЧС с целью снятия болевого синдрома и эстетическая реабилитация зубных рядов с восстановлением недостаточ-
ной высоты, даже без ортогнатической хирургии, с применением принципов нейромышечного подхода оказывает положитель-
ное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента и улучшает качество его жизни.
Введение
Причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:
– челюстно-лицевые аномалии;
– острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
– микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
– травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов);
– неправильно проведенное терапевтическое лечение;
– изменения со стороны психики (неврозы, хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления) [1, 4].


Выделяют две основные причины возникновения боли в ВНЧС:
Миогенная боль. Болевой синдром может быть обусловлен мышечным спазмом или происходить из мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава, травмированных изменившей свое положение головкой нижней челюсти.
Артрогенная боль обусловлена перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата и исходит из капсулы сустава или сдавлением (компрессионный синдром) биламинарной зоны при смещении головки нижней челюсти кзади [2, 3].
В условиях современной жизни стабильное психоэмоциональное состояние играет важную, если не решающую роль в жизни каждого человека. В наше время мы очень часто слышим данный термин, как в профессиональной сфере, так и в обычной жизни. Каждый врач-стоматолог без долгих раздумий может привести пример пациента, которого можно охарактеризовать термином «с нестабильным психоэмоциональным состоянием». Кого обычно относят к этой категории? Зачастую это пациенты:
- импульсивные;
- с отсутствием самоконтроля;
- с излишней впечатлительностью;
- с аффективной лабильностью;
- с мучительным восприятием преград, которые встречаются в период проведения лечения;
В условиях современной жизни стабильное психоэмоциональное состояние играет важную, если не решающую, роль в жизни каждого человека. В наше время мы очень часто слышим данный термин, как в профессиональной сфере, так и в обычной жизни.
Каждый врач-стоматолог без долгих раздумий может привести пример пациента, которого можно охарактеризовать термином «с нестабильным психоэмоциональным состоянием». Кого обычно относят к этой категории? Зачастую это пациенты:
– импульсивные;
– с отсутствием самоконтроля;
– с излишней впечатлительностью;
– с аффективной лабильностью;
– с мучительным восприятием преград, которые встречаются в период проведения лечения.
Весьма болезненно воспринимающие любые изменения, которые вносятся в ранее согласованный план лечения. Мы должны отметить, что боль является фактором, нарушающим психоэмоциональную стабильность, а хроническая боль может привести к психоэмоциональной нестабильности [5]. Врач-стоматолог – в рамках своей специализации – может лишь помочь пациенту убрать болевой синдром для улучшения и стабилизации психоэмоционального состояния. Далее в статье представлен клинический случай лечения болевой дисфункции ВНЧС в нейромышечной концепции.



Исходная ситуация
Основные жалобы при обращении – наличие лицевой асимметрии, боли в ВНЧС, постоянное напряжение и боли в шее, усталость жевательных мышц, вынужденное положение челюсти. Характер боли – ноющая, тягучая, купируемая приёмом анальгетиков. Во время приема выяснилось, что пациентка каждый день практически постоянно ощущает боли в шейном и поясничном отделах. Наблюдается наличие щелчка в ВНЧС с левой стороны в конце открывания рта. Иногда к этому добавляется шум и звон в ушах. Пациентка отмечает, что чувствует усталость жевательных мышц, особенно по утрам. Жалуется на низкое качество сна, в течение дня присутствует сонливость. Также её беспокоят частые приступы головной боли на протяжении 2,5 лет с периодичностью 2-3 раза в неделю. Приступы головной боли начинались со сдавливания висков, далее переходили на всю поверхность головы. Со стороны болей в области лица беспокоит постоянное ощущение боли в подскуловой области с левой стороны. Пациентка длительное время пребывает в подавленном состоянии. Во время объективной оценки состояния полости рта было выявлено: Изменения общей осанки. Смещение головы вперед. Симметрия лица нарушена за счёт удлинения ветви НЧ слева. Высота нижней трети лица снижена. Подбородочная и носогубные складки выражены. Сухие губы, имеется опущение углов рта. Открывание рта свободное. При открывании рта девиация нижней челюсти вправо. Зубные дуги сужены в области премоляров и моляров. Наличие торусов на вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей. Аномалия положения зубов верхней и нижней челюстей. Наклон окклюзионной плоскости в левую сторону. Дистальное положение нижней челюсти. Деформация плоскости Spee в боковых отделах. Объективно наблюдаются повышенная стираемость зубов, сколы бугров и режущих краев зубов, трещины эмали, клиновидные дефекты зубов.
Ретрузия зубов 1.1 и 2.1; наличие трем между зубами 3.3–3.2–3.1, 4.1–4.2–4.3. Вертикальный индекс Шимбачи между зубами 2.1 и 3.1 составляет 14,06 мм, ширина зуба 2.1 – 8,5 мм, длина зуба 2.1 – 9,19 мм. Вертикальный LVI индекс между зубами 2.1 и 3.1 равен 17.7 мм. Также имеются множественные рецессии десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Пальпаторно выявлено: – Напряжение и болезненность передних пучков m.masseter и m. pte-ryg.medial с обеих сторон; m.pte-ryg.lateral с правой стороны; m. temporalis, m.digastricus medial, m.sternoclainomastoideus с правой стороны. – Болезненность при пальпации ВНЧС в переднем, среднем и заднем синовиальном пространстве с левой стороны. Пациентка обращалась в различные клиники с данными жалобами, но предложенный план лечения не удовлетворял ее требованиям. Были даны рекомендации по проведению ортогнатической хирургии. При данной патологии для исправления костной деформации, связанной с неравномерным развитием ветвей нижней челюсти, действительно необходима ортогнатическая операция. Однако пациентка была категорически против проведения хирургической операции и искала иные способы решения своей проблемы. Ее больше беспокоила боль, а не лицевая асимметрия, нами было предложено консервативное лечение без проведения оперативного вмешательства.


Цели лечения
Основная цель лечения – снятие болевых симптомов в области шеи, лица и ВНЧС, нормализация внутрисуставных взаимоотношений анатомических структур, восстановление окклюзии, достижение гармонии и стабильности в зубочелюстной системе, а также оптимального положения нижней челюсти, достижение мышечного баланса и комфорта. Было принято решение по нахождению оптимального соотношения челюстей в зарегистрированном нейромышечном положении с последующим изготовлением съемного ортотика. После снятия болевых симптомов – проведение ортодонтического лечения, следующий этап – реставрация недостаточной высоты зубов с помощью безметалловых конструкций на оптимальную высоту прикуса для данной пациентки.
Диагностика
В диагностических целях была выполнена внутриротовая и внеротовая постуральная фотограмма (рис. 1), интраоральные рентгеновские снимки (ТРГ в боковой и прямой проекциях и конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС с открытым и закрытым ртом) – рис. 2. На ТРГ в боковой проекции мы наблюдаем сужение верхних дыхательных путей на уровне С2, что может быть причиной плохого сна и признаков ночного апноэ и оказывать влияние на возникновение депрессивного состояния. На срезах КЛКТ ВНЧС наблюдается дистальное смещение головок нижней челюсти, уменьшение заднего синовиального пространства, что может приводить к сдавливанию сосудисто-нервного пучка и являться причиной боли. Интраоральный осмотр включал в себя обследование твёрдых и мягких тканей на выявление онкологических заболеваний, а также пальпацию мышц. Были изготовлены и загипсованы диагностические модели по HIP плоскости с помощью артикулятора STRATOS. Для получения более подробной диагностической информации, а также с целью планирования комплексного плана реабилитации пациентки была проведена биометрическая диагностика с помощью К-7 (Myotronics, США): – поверхностная электромиография, – компьютерная кинезиография, – сонография ВНЧС. Первичная электромиография (рис. 3) наглядно показывает мышечную активность передних пучков височных мышц (RTA/LTA), собственно жевательных (RMM/LMM), грудино-ключично-сосцевидных (RCG /LCG) и двубрюшных мышц (RDA/LDA) в состоянии физиологического покоя. Как показано на рис. 3, в левой колонке, в положении покоя (Rest) височные (RTA/LTA) мышцы и собственно жевательные (RMM/LMM) мышцы находятся в выраженном гипертонусе. Как показано на рисунке 3, в правой колонке, увеличение амплитуды височных мышц с обеих сторон (RTA/LTA) и правой грудино-ключичной мышцы (RCG) при легком смыкании на боковые зубы (Light CO) говорит о несостоятельной окклюзии, также может свидетельствовать о вынужденном дистальном положении нижней челюсти и о снижении высоты привычной окклюзии. Запись скорости открывания и закрывания рта (рис. 4) выявила патологию в виде снижения скорости открывания и закрывания рта по траектории движения челюсти и вектору скорости. Максимальная скорость составляет 360 мм/с при открывании и 265 мм/с при закрывании. Незначительное уменьшение скорости при открывании и значительное при закрывании рта может свидетельствовать о наличии реципрокного щелчка в ВНЧС. Такое изменение скорости соотносится с перекрестом на уровне средней и нижней трети траектории открывания/ закрывания рта, что может быть связано с ротацией шейных позвонков на уровне CII, CIII и CIV. Также имеется смещение вправо траектории движения челюсти во фронтальной плоскости, что также может быть вызвано правосторонней дислокацией диска в ВНЧС.



Объем движений нижней челюсти (рис. 5) ограничен, амплитуда открывания 45.1 мм, движения челюсти вправо и влево несимметричны – 12.9 и 6.1 мм соответственно. Для определения нейромышечной позиции нижней челюсти была проведена процедура чрезкожной ультранизкочастотной электронейростимуляции (TENS) V, VII и XI пар черепно-мозговых нервов в течение 60 минут аппаратом J-5 (Myotronics, США). После 60 минут расслабления мышцы переместили нижнюю челюсть на нейромышечную траекторию, как показано на графическом изображении компьютерной кинезиографии (рис. 6), а ее нижнее положение является положением физиологического покоя. Параллельно на мониторе можно увидеть электромиографию мышц в виде столбцов. Используя эти данные, мы находим зону комфорта, в области которой возможно смыкание зубов, которое не будет вызывать мышечный гипертонус. Полученные данные указывают, что нейромышечная траектория находится на 2.2 мм кпереди и на 0.5 мм правее от привычной траектории. Конструктивное положение нижней челюсти было определено в точке 1, в пределах зоны комфорта на основе анализа данных ЭМГ. В этом положении был изготовлен лечебно-диагностический ортотик. Исходя из полученных данных, был поставлен диагноз по МКБ-10: Сужение дыхательных путей.
F45.8 Бруксизм / Кленч / Скрежетание зубами;
К03.00 Повышенное стирание зубов окклюзионное;
К07.30 Скученность верхних фронтальных зубов;
К07.26 Смещение зубных дуг от средней линии;
К10.0 Торус нижней челюсти/верхней челюсти;
К06.01 Рецессия десны генерализованная;
К07.0 Основные аномалии размеров челюстей;
К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

Ход лечения
На первом этапе лечения определено оптимальное положение нижней челюсти, при котором пациентка ощущает комфорт. После проведения биометрической диагностики и регистрации нейромышечной окклюзии был заказан и изготовлен съемный окклюзионный ортотик на зубной ряд нижней челюсти. После проведения сеанса постуральной коррекции и стабилизации постуры врачом-остеопатом, пациентке сразу было проведено наложение съемного окклюзионного ортотика в полость рта (рис. 7-8). Далее проведена проверка и коррекция окклюзионных контактов под контролем ТЭНС.
Через 3 дня после начала лечения с применением окклюзионного ортотика пациентка отметила резкое улучшение общего состояния, а также полное исчезновение большего перечня болевой симптоматики. Сохранялось незначительное напряжение и болезненность передних пучков m.pteryg.medial с обеих сторон, m.pteryg.lateral и m.masseter с правой стороны.
Пациентка периодически приходила на прием для осмотра и коррекции окклюзионного ортотика согласно протоколу. После периода стабилизации положения прикуса и устранения болевой симптоматики, была проведена повторная биометрическая диагностика с помощью К-7 – поверхностная электромиография, компьютерная кинезиография. Данное положение нижней челюсти было зарегистрировано и проведена процедура переноса прикуса согласно протоколу, был заказан и изготовлен несъёмный окклюзионный ортотик на зубной ряд нижней челюсти (рис. 9-10).
С целью устранения ретрузии верхних резцов, изменения инклинации зубов, физиологического увеличения высоты коронковой части боковой группы зубов было проведено ортодонтическое лечение с применением несъемной вестибулярной брекет-системой. Ввиду того, что была использована техника с использованием многопетлевых дуг, удалось достичь оптимального зубо-альвеолярного выдвижения верхней и нижней челюстей (рис.11).
После ортодонтического лечения и достижения стабилизации было заказано восковое моделирование зубов и выполнен его перенос в полость рта по силиконовым шаблонам (рис. 12). Зубы верхнего и нижнего и зубного ряда были поочерёдно обработаны в один визит под керамические конструкции e.max. Процедура переноса прикуса сопровождалась поэтапной перебазировкой регистрата прикуса и измерения вертикального компонента прикуса в боковых и фронтальных отделах.
После каждого этапа фиксации временных и постоянных конструкций проводилась миорелаксация с помощью TENS для создания мышечного баланса жевательной мускулатуры, анализ и коррекция конструкций с применением аппарата T-Scan.
После фиксации керамических конструкций на зубной ряд верхней и нижней челюстей была проведена повторная биометрическая диагностика с помощью К-7: – поверхностная электромиография (ЭМГ), – компьютерная кинезиография. ЭМГ подтвердила корректную работу мышц без наличия гипертонуса (рис. 13). Цикл движений нижней челюсти на правой и левой стороне показывает четкую стабильную позицию ЦС, что подтверждает отсутствие функциональных супраконтактов (рис. 14).







Выдержки из отзыва Анны (орфография сохранена): «Дисфункция ВНЧС – опыт лечения»
Про то, что такое дисфункция ВНЧС, можно рассказывать очень долго, потому что это и диагноз, и обобщающий симптом. И лечат это (симптомы или диагноз) сотнями разных способов, от гипноза до операции, от антидепрессантов и гормонотерапии до ортодонтии. У меня сколько себя помню, всегда болела спина и/или шея. И это не казалось ничем особенным. Здорово стала помогать индивидуализированная йога. Но если не заниматься, то болит. И зубы приходилось лечить часто – но тут вроде тоже ничего особенного, у всех так, а у многих и хуже. Но со временем, особенно после рождения дочки, мне как-то совсем перестало нравиться то, что я видела в зеркале – асимметрия, постоянное напряжение и неестественно короткие зубы. И в какой-то момент мне стало абсолютно понятно, что эта внешняя кривь связана с тем, что внутри, и не важно уже, что есть отражение чего, но с этим надо что-то делать, по возможности выправлять. Я попала в клинику, где дисфункцию ВНЧС лечат в «концепции» нейромышечной стоматологии. Простыми словами, подходят к проблеме в большой степени холистически, целостно.
Продолжая исследование, меня посадили на аппараты. Первый TENS с помощью слабых электрических разрядов расслаблял мускулатуру лица, шеи и плеч, чтобы высвободить ВНЧСы из тонуса. А на втором, К-7, подсоединив меня датчиками к компьютеру, надев на меня магнитную рамку и нанося на нижние зубы слои материала, врачи стали выяснять оптимальное положение моей челюсти, идеальный прикус и идеальную длину зубов, где бы ВНЧС находились в самом расслабленном состоянии. И тогда случился Момент истины №1. Я сидела подергиваясь от электрических импульсов уже часа два, вся облепленная датчиками, и меня уже сильно мутило. И вдруг я ААААХХ, врач такая: что такое. А я: мне вдруг стало так хорошо и счастливо!… Врач поворачивает ко мне аппаратуру и показывает, как там сошлись кривые всяких показателей, и это был именно тот момент, когда мои ВНЧС с обеих сторон оказались в оптимальном для меня состоянии. Это зафиксировали и в лаборатории отлили ортотик, съемную накладку, которую я носила месяцев 7, и мои ВНЧС высвобождались из многолетнего тонуса. Эту штуковину периодически корректировали, так же расслабляя меня на первом аппарате. И по рекомендации врача я регулярно ходила к остеопату, чтобы тело выравнивалось. Вот это было время!! я летала! мне было так хорошо!
Но потом начался следующий этап – многопетлевые брекеты (чисто трактор во рту) еще почти на 2 года. Начала читать, много читать профессиональных статей и отзывов пациентов о разных методах лечения ДВНЧС, на всех доступных языках. А потом я дочитала до того, что эта японская технология многопетлевых брекетов, которые стоят у меня, как раз самая щадящая для костной конструкции лица, пусть и во рту трактор по ощущениям. Лицо чуть подтянулось, и я стала терпеливо ждать окончания лечения, а в моменты грусти вспоминать Момент истины №1.
Брекеты сняли. Остались временно нарощенные пластиком зубы, далеко не в идеальном состоянии челюсть, но мне уже было приятней отражение в зеркале и общее самочувствие было гораздо лучше. Мне провели несколько моделирований на аппаратуре. Сначала реставрировали Верхние Зубы винирами. И затем уже с перманентной конструкцией на ВЗ, сделали моделирование для НЗ. И тогда опять был Момент истины, та секунда, когда челюсти встали в свое идеальное положение и зубы оказались идеальной высоты, и когда я, будучи сильно измученная аппаратами и болезненной процедурой установки виниров на ВЗ, да и собственно всей моей летней «переломной» московской ситуацией, вдруг раз – и стала опять счастливой и сильной. В это трудно поверить, пока сам не испытаешь на себе.
Сейчас я ношу фиолетовую помаду и улыбаюсь во весь рот так, что у людей искры по телу, и у меня. Моя йогическая гимнастика вышла на новый уровень, потому что в теле стало меньше криви и оно меня пускает… Мне все еще предстоит продолжать восстанавливать ткани, фейс билдинг и все такое, но я вижу прогресс каждый день, люблю себя все больше и собираюсь очень красиво стареть. У меня изменились осанка и походка в день окончания лечения, когда челюсти оказались в своем оптимальном положении. В целом, моя жизнь вышла качественно на новый уровень.

На контрольной компьютерной гнатографии наблюдается совпадение привычной и нейромышечной траекторий нижней че лю сти (рис. 15). Отмечается улучшение постуры и общего состояния па циентки (рис.16-18).
Заключение
Таким образом, на примере данного клинического случая, мы можем говорить о том, что болевая дисфункция ВНЧС влияет на психоэмоциональное состояние пациента, вызывая депрессивное состояние.
Проведенное лечение ДВНЧС с целью снятия болевого синдрома и эстетическая реабилитация зубных рядов с восстановлением недостаточной высоты, даже без ортогнатической хирургии, с применением принципов нейромышечного подхода демонстрирует, что данная методика оказывает положительное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента, улучшает качество жизни и дает ему возможность более полноценно жить и радоваться каждому новому дню.
Литература:
Литература
1. Силантьева Е. Н. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов
с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава различных возрастных групп //
Казанский мед.ж. — 2012. — №2
2. Фадеев Р.А., Ронкин К.З., Фишман Б.Б., д. м. н., Мартынов И.В., «Симптомы и признаки дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава». Dental Market #1, 2019.с.33-37.
3. Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И.: Патология височно-нижнечелюстных суставов / — М. :
Практическая медицина, 2011 – 168с. : ил. , с.48-51
4. Петросов Ю.А., Копакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. —
Краснодар, 1996. — 352 с
5. Болевые синдромы в неврологической практике /под ред. проф. В.Л. Голубева. – М.:Изд. «МЕДпрессинформ». — 2010 г., 4-е изд., 336 с.
6. Ронкин К.З.: «Концепция нейромышечного и физиологического подхода в реабилитации пациентов
с кранио-мандибулярной дисфункцией и ночным апноэ. Пропущенное звено.»
Dental Market # 3, 2019.с.31-36.
7. Agerberg G. «Mandibular function and dysfunction in complete denture wearers — a literature review».
J Oral Rehabil 1988; 15:237-249.
8. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA «A multiplay logistics regression analisys of the risk and relative
odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features».
J Dent Res 1993; 7 2:968-979.
9. Glass EG, Glaros AG, McGlynn FD «Myofascial pain dysfunction: treatments used by ADA members».
J Craniomandib Pract 1993; 11:25-29.
10. Glass EG, McGlynn FD, Glaros AG «A survey of treatments for myofascial pain dysfunction». J Craniomandib
Pract 1991;9:165-167
11. Jankelson RR «Neuromuscular Dental Diagnosis and treatment» Neuromuscular principles in orthodontics,
1990; 6:349-413.
12. Персин Л.С.: Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалии. Учебник для вузов, ̆
М., НИЦ «Инженер», 1996. 270с.
13. Славичек Рудольф (Slavicek): Жевательныйорган. Функции и дисфункции. (Тhe Masticatory organ.
Functions and dysfunctions), Москва, 2008.
14. Стилл Э.Т.: Остеопатия. Исследование и практика. 1992.



Функциональная диагностика в нашей стоматологической клинике выполняется на высочайшем уровне при помощи самого современного и передового оборудования.
После получения результатов, врач подбирает наиболее оптимальное лечение для конкретного случая и определяет конечную стоимость услуг дальнейшего лечения.
Отзывы о клинике «Профидент»
После завершения лечения, мы просим наших пациентов написать свое мнение в интернете или в нашей книге отзывов. Некоторые пациенты не против даже записать видео. Вы можете прочитать, что пишут люди о нас. Здесь буду появляться новые отзывы на Яндекс.Картах, а по кнопке ниже вы найдете все остальное.
Почему нас выбирают
Более 20 лет лечим зубы и сохраняем улыбки, работая на результат
Даем гарантии до 10 лет и честно их выполняем
Диагностика и все стоматологические услуги — в одной клинике
Используем стоматологическое оборудование и материалы последнего поколения
Заботимся, чтобы лечение зубов проходило безопасно и без стресса